Wypełnij dane do pisma

Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym (kolizja). Wypełnij poniższe pola — trafią dokładnie we właściwe miejsca dokumentu. Pola oznaczone gwiazdką są wymagane. Przy każdym polu znajdziesz przykład.

Miejscowość zdarzenia Przykład: Kraków

Data i godzina zdarzenia Przykład: 16 lipca 2026 r., godz. 14:30

Dokładne miejsce zdarzenia Przykład: skrzyżowanie ul. Karmelickiej i ul. Batorego

Sprawca (imię, nazwisko, adres, PESEL, nr prawa jazdy) Przykład: Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 5/10, 31-100 Kraków, PESEL 80010112345, prawo jazdy nr 12345/22/1234

Pojazd sprawcy (marka, nr rej., ubezpieczyciel, nr polisy OC) Przykład: Toyota Corolla, KR 12345, PZU S.A., polisa POL-1234567890

Poszkodowany (imię, nazwisko, adres, PESEL) Przykład: Piotr Wiśniewski, ul. Polna 2, 30-100 Kraków, PESEL 85050554321

Pojazd poszkodowanego (marka, nr rej.) Przykład: Skoda Octavia, KR 67890

Opis przebiegu zdarzenia Przykład: Kierujący pojazdem Toyota Corolla, cofając na parkingu, nie zachował należytej ostrożności i uderzył w prawidłowo zaparkowany pojazd Skoda Octavia.

Opis uszkodzeń pojazdów Przykład: Skoda Octavia: wgnieciony i zarysowany lewy tylny błotnik, uszkodzony klosz lewej tylnej lampy. Toyota Corolla: zarysowany tylny zderzak.

Akceptuję regulamin serwisu i przyjmuję do wiadomości, że dokument ma charakter wzoru informacyjnego, a odpowiedzialność za treść wprowadzonych danych i sposób użycia dokumentu ponoszę ja.