Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym (kolizja)

Oświadczenie sprawcy i poszkodowanego po kolizji bez wzywania policji — podstawa do likwidacji szkody z OC sprawcy.

Co otrzymujesz

Po wypełnieniu formularza i opłaceniu otrzymasz dokument w dwóch formatach: plik Word (DOCX) do dalszej edycji oraz plik PDF gotowy do wydruku i podpisu. Do tego instrukcja, gdzie i w jakiej formie złożyć pismo.

Wypełnij ten wzór – 19,90 zł

Ilustracja pióra wiecznego podpisującego cyfrowy dokument, obok symbole formatów plików Word DOCX oraz PDF

Poradnik: wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym (kolizja)

Kogo dotyczy to pismo

Wspólne oświadczenie sporządza się przy kolizji drogowej bez ofiar, gdy uczestnicy są zgodni co do przebiegu zdarzenia i sprawca przyznaje się do winy. Zastępuje wezwanie policji i stanowi podstawę zgłoszenia szkody z OC sprawcy. Policję trzeba wezwać zawsze, gdy są ranni, gdy zachodzi podejrzenie, że uczestnik jest pod wpływem alkoholu, gdy uszkodzone jest mienie osoby trzeciej albo gdy sprawca odmawia przyznania winy.

Terminy i ich skutki

Oświadczenie sporządza się na miejscu zdarzenia. Szkodę zgłoś ubezpieczycielowi niezwłocznie — umowy zwykle przewidują kilkudniowy termin zgłoszenia, a zwłoka może utrudnić likwidację. Roszczenia z OC przedawniają się co do zasady po trzech latach, a gdy szkoda wynikła z przestępstwa — po dwudziestu.

Jak wypełnić — na co zwrócić uwagę

Zapisz pełne dane obu kierujących wraz z numerami dokumentów, dane pojazdów, numer polisy OC sprawcy i nazwę jego ubezpieczyciela. Opisz przebieg zdarzenia jednoznacznie, wskazując, kto i w jaki sposób naruszył zasady ruchu. Wypisz wszystkie widoczne uszkodzenia obu pojazdów. Kluczowe jest wyraźne oświadczenie sprawcy o przyjęciu winy wraz z jego podpisem.

Najczęstsze błędy i pułapki

Pierwszy błąd to opis zbyt ogólny, w rodzaju „doszło do stłuczki”, który pozwala później zakwestionować winę. Drugi to pominięcie uszkodzeń niewidocznych na pierwszy rzut oka — dopisz, że nie wyklucza się uszkodzeń ukrytych. Trzeci to brak zdjęć: fotografie ustawienia pojazdów, uszkodzeń, tablic rejestracyjnych i otoczenia bywają rozstrzygające, gdy sprawca zmieni wersję po dotarciu do ubezpieczyciela. Zapisz też dane ewentualnych świadków.

Gdzie i jak złożyć

Oświadczenie zatrzymują obie strony, a poszkodowany przekazuje je ubezpieczycielowi sprawcy przy zgłoszeniu szkody. Zgłoszenia można dokonać także u własnego ubezpieczyciela w ramach bezpośredniej likwidacji szkód, jeżeli oferuje taką usługę.

Gdzie szukać więcej informacji

Podstawą jest ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych oraz Kodeks cywilny. Zakład ubezpieczeń ma trzydzieści dni na wypłatę odszkodowania od zgłoszenia szkody; przy sporze o wysokość przysługuje reklamacja i wniosek do Rzecznika Finansowego.

Powyższe informacje mają charakter ogólny i nie stanowią porady prawnej. Stan prawny: sierpień 2026.

Bezpłatny podgląd wzoru

Poniżej pełna treść wzoru z przykładowymi danymi. Podgląd jest bezpłatny i służy wyłącznie do oceny wzoru — nie jest przeznaczony do pobrania ani użycia. Po wypełnieniu formularza otrzymasz dokument z Twoimi danymi, bez znaku wodnego, gotowy do wydruku i podpisu.

Uwaga: to jest podgląd wzoru z przykładowymi danymi, oznaczony znakiem wodnym „Wzór”.

WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM

Data i godzina zdarzenia: 16 lipca 2026 r., godz. 14:30
Miejsce zdarzenia: Kraków, skrzyżowanie ul. Karmelickiej i ul. Batorego

SPRAWCA ZDARZENIA
Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 5/10, 31-100 Kraków, PESEL 80010112345, prawo jazdy nr 12345/22/1234

Pojazd sprawcy: Toyota Corolla, KR 12345, PZU S.A., polisa POL-1234567890

POSZKODOWANY
Piotr Wiśniewski, ul. Polna 2, 30-100 Kraków, PESEL 85050554321

Pojazd poszkodowanego: Skoda Octavia, KR 67890

PRZEBIEG ZDARZENIA

Kierujący pojazdem Toyota Corolla, cofając na parkingu, nie zachował należytej ostrożności i uderzył w prawidłowo zaparkowany pojazd Skoda Octavia.

USZKODZENIA

Skoda Octavia: wgnieciony i zarysowany lewy tylny błotnik, uszkodzony klosz lewej tylnej lampy. Toyota Corolla: zarysowany tylny zderzak.

OŚWIADCZENIE SPRAWCY

Oświadczam, że ponoszę wyłączną winę za opisane wyżej zdarzenie drogowe. Zdarzenie nie spowodowało obrażeń ciała u żadnego z uczestników. Uczestnicy nie znajdowali się pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.

Oświadczenie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.

Sprawca:                                          Poszkodowany:

.................................................          .................................................

Wypełnij ten wzór swoimi danymi

Powiązane wzory z kategorii Samochód i kierowca