Wniosek o urlop bezpłatny

Wniosek do pracodawcy o udzielenie urlopu bezpłatnego. Udzielenie urlopu zależy od zgody pracodawcy.

Co otrzymujesz

Po wypełnieniu formularza i opłaceniu otrzymasz dokument w dwóch formatach: plik Word (DOCX) do dalszej edycji oraz plik PDF gotowy do wydruku i podpisu. Do tego instrukcja, gdzie i w jakiej formie złożyć pismo.

Wypełnij ten wzór – 19,90 zł

Ilustracja pióra wiecznego podpisującego cyfrowy dokument, obok symbole formatów plików Word DOCX oraz PDF

Poradnik: wniosek o urlop bezpłatny

Kogo dotyczy to pismo

Urlop bezpłatny jest przerwą w wykonywaniu pracy udzielaną na wniosek pracownika. Pracodawca nie ma obowiązku go udzielić — to jego decyzja, a odmowa nie wymaga uzasadnienia. W praktyce sięga się po niego przy dłuższym wyjeździe, opiece nad bliskim, podjęciu nauki albo próbie pracy u innego pracodawcy.

Terminy i ich skutki

Długość ustalają strony. Urlopu dłuższego niż trzy miesiące nie można odwołać wcześniej, chyba że strony przewidziały dopuszczalność odwołania z ważnych przyczyn. Okresu urlopu bezpłatnego nie wlicza się do stażu pracy, od którego zależą uprawnienia pracownicze, co przekłada się między innymi na wymiar urlopu wypoczynkowego i długość okresu wypowiedzenia.

Jak wypełnić — na co zwrócić uwagę

Wskaż dokładne daty początku i końca oraz zwięźle powód. Powodu nie musisz ujawniać szczegółowo, ale jego podanie zwiększa szanse na zgodę. Jeżeli uzgodniłeś z przełożonym zasady kontaktu albo przejęcia obowiązków, dopisz to do wniosku.

Najczęstsze błędy i pułapki

Najważniejszy skutek bywa pomijany: w trakcie urlopu bezpłatnego ustaje ubezpieczenie zdrowotne po upływie trzydziestu dni, co oznacza brak prawa do bezpłatnego leczenia bez odrębnego ubezpieczenia. Drugi skutek to brak odprowadzania składek emerytalnych, czyli luka w stażu. Trzeci błąd to traktowanie urlopu bezpłatnego jako sposobu na uniknięcie zwolnienia — nie chroni on przed wypowiedzeniem po jego zakończeniu.

Gdzie i jak złożyć

Wniosek składasz pracodawcy. Zgoda powinna mieć formę pisemną, a najlepiej adnotację na samym wniosku — to Twój dowód uzgodnienia terminu powrotu.

Gdzie szukać więcej informacji

Podstawą jest Kodeks pracy. Przed dłuższym urlopem sprawdź w Narodowym Funduszu Zdrowia, jak zapewnić ciągłość ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład przez zgłoszenie do ubezpieczenia jako członek rodziny.

Powyższe informacje mają charakter ogólny i nie stanowią porady prawnej. Stan prawny: sierpień 2026.

Bezpłatny podgląd wzoru

Poniżej pełna treść wzoru z przykładowymi danymi. Podgląd jest bezpłatny i służy wyłącznie do oceny wzoru — nie jest przeznaczony do pobrania ani użycia. Po wypełnieniu formularza otrzymasz dokument z Twoimi danymi, bez znaku wodnego, gotowy do wydruku i podpisu.

Uwaga: to jest podgląd wzoru z przykładowymi danymi, oznaczony znakiem wodnym „Wzór”.

Kraków, 9 sierpnia 2026 r.

Jan Kowalski
ul. Kwiatowa 5/10, 31-100 Kraków
stanowisko: grafik komputerowy

ABC Sp. z o.o., ul. Przemysłowa 12, 30-701 Kraków

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU BEZPŁATNEGO

Na podstawie art. 174 § 1 Kodeksu pracy zwracam się z wnioskiem o udzielenie mi urlopu bezpłatnego w okresie od 1 września 2026 r. do 30 listopada 2026 r..

względy rodzinne wymagające mojej obecności poza miejscem zamieszkania

Proszę o pozytywne rozpatrzenie wniosku i pisemne potwierdzenie udzielenia urlopu.

Z poważaniem

.................................................
Jan Kowalski

Wyrażam zgodę na udzielenie urlopu bezpłatnego w powyższym okresie:

data i podpis pracodawcy: .................................................

Wypełnij ten wzór swoimi danymi

Powiązane wzory z kategorii Praca i zatrudnienie